MENU
Toggle navigation
ZADZWOŃ
STRONA GŁÓWNA
OFERTA
O FIRMIE
DO POBRANIA
KARIERA
WSPÓŁPRACUJEMY
KONTAKT
KUP UBEZPIECZENIE ONLINE
+48 500 268 068
(krok 1 z 2)
Typ ubezpieczenia
Jaki rodzaj ubezpieczenia Cię interesuje?
*
Podstawowe OC / lub OC z umowami dodatkowymi, jak ASS, NNW, Szyby, etc.
AC lub pakiet OC+AC z umowami dodatkowymi, jak ASS, NNW, Szyby, etc.
Dane kontaktowe 1
Imię i nazwisko
*
Dane kontaktowe 2
E-mail
*
Telefon
*
Dane pojazdu 1
Nr rejestracyjny pojazdu
*
Czy pojazd został nabyty w ostatnich 12 miesiącach?
*
Tak
Nie
Dane pojazdu 2
Rok produkcji pojazdu
*
Marka i model pojazdu
*
Dane pojazdu 3
Pojemność i moc silnika
*
Rok wydania Prawa Jazdy
*
Dane kontaktowe 3
Kod pocztowy
*
Dane pojazdu 4
Przybliżona, obecna wartość lub wartość pojazdu z ostatniej polisy
Przebieg km pojazdu
Uwagi
Uwagi
Zgoda
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych w powyższym formularzu, wyłącznie w celu udzielenia odpowiedzi na wysłaną przeze mnie wiadomość. Przesłane w formularzu dane osobowe będą przetwarzane przez administratora zgodnie przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Administrator umożliwia wgląd do własnych danych osobowych i zapewnia prawo ich poprawiania, jak i usunięcia.
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych w powyższym formularzu, wyłącznie w celu udzielenia odpowiedzi na wysłaną przeze mnie wiadomość. Przesłane w formularzu dane osobowe będą przetwarzane przez administratora zgodnie przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Administrator umożliwia wgląd do własnych danych osobowych i zapewnia prawo ich poprawiania, jak i usunięcia.
Ukryty przycisk
test
*
test
(krok 1 z 2)
